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克罗米芬:使用它之前有几个因素需要仔细考虑

    克罗米芬是目前世界上最常用的生育药物。这是因为它的成本相对较低,安全,而且可以口服。克罗米芬的每日摄取量为50mg-200mg,通常从月经周期的第2-6天开始服用。它通过其“抗雌激素效应”诱导排卵,通过阻断大脑下丘脑区域的雌激素受体,诱使大脑“认为”雌激素水平很低。作为回应,下丘脑促使脑垂体释放过多的促卵泡激素(FSH),进而刺激卵巢卵泡的生长发育,最终导致脑垂体LH的释放激增。大约38-42小时后,一个或多个较大卵泡开始排卵。随着卵泡的生长,它们将越来越多的雌激素释放到血液中,从而关闭了下丘脑对克罗米芬的抗雌激素特性所启动的反馈循环。
 
 
    确实,如果在适当的情况下使用,在适当的适应症下,对理想的候选人,克罗米芬治疗可以(通常是)有效地辅助受孕。然而,在决定给任何女性开克罗米芬之前,有几个因素需要仔细考虑:
 
    克罗米芬治疗不如促性腺激素有效治疗及其疗效与年龄的下降:许多不育夫妇发生排卵诱导相信使用克罗米芬的成功率是相当于我们所看到的有生育能力的夫妇试图怀孕的,遇到什么促性腺激素(Menopur / Follistim / Gonal-F和Puregon)。事实并非如此。事实是,克罗米芬治疗的受孕率实际上比正常排卵期女性的自然生育率低30%左右,比类似患者使用促性腺激素刺激卵巢时低25%左右。此外,随着产妇年龄的增长,这种差异进一步扩大,35岁以下的妇女接受克罗米芬治疗的怀孕率约为每周期10%,35岁至40岁之间约为5%,而40岁出头至中期的妇女怀孕率不到2%。
 
    理想情况下,克罗米芬的使用应仅限于年轻女性:在我看来,理想情况下,克罗米芬的使用应限于35岁以下“卵巢储备”正常的年轻女性(根据基础血FSH和抗ullerian激素(AMH)水平进行评估)。这些女性最有可能产生多个卵泡。在克罗米芬治疗过程中,至少需要3个大的卵泡(>15mm)形成,以克服该药物的“抗雌激素”作用,从而确保足够的宫颈粘液生成以及接受性子宫内膜的发育。
 
    克罗米芬通常不应连续使用超过3个周期:如果连续使用超过3个周期,克罗米芬不仅无效,而且实际上开始作为一种“相对”避孕药物发挥作用!这对许多女性来说常常是一个令人震惊的启示。克罗米芬的抗雌激素作用并不局限于下丘脑。任何有高浓度雌激素受体的细胞也会受到影响。不用说,宫颈腺体(产生雌激素粘液以促进精子运输的腺体)和在雌激素作用下增厚的子宫内膜(子宫内膜)在连续的克罗米芬治疗周期中也非常容易产生抗雌激素作用。这就是为什么在>3连续背靠背的克罗米芬循环中,宫颈粘液趋于增厚和干燥,子宫内膜会变薄,严重降低成功的可能性。这些抗雌激素的表现要求在3个背靠背的克罗米芬刺激周期后,在进行第4个周期之前,至少有1个静息周期(非克罗米芬治疗)。
 
    克罗米芬不应用于老年妇女或卵巢储备减少的妇女(DOR):在克罗米芬的刺激下,垂体FSH的释放总是伴随着促黄体生成素(LH)的释放。LH使卵巢产生雄性激素(雄激素)和睾酮。卵巢产生少量的睾丸激素不会造成问题。然而,卵巢睾酮的过度分泌会影响卵子的发育,从而最终损害胚胎的能力。老年妇女和多尿症妇女是最容易受到伤害的,因为她们的卵巢结缔组织(基质/卵膜)容易过度生长,而卵巢结缔组织是雄激素产生的地方。雄激素的浓度在生产部位(卵巢)总是比外周血高得多(稀释效应)。因此,在老年妇女和多尿症患者中,卵巢雄激素过多会损害卵子质量,从而最终降低生孩子的机会。女性年龄越大或DOR越严重,这种不利影响可能越大。
 
    卵泡黄素化:约20%的克罗米芬周期与黄体化未破裂卵泡黄素化(LUF)综合征有关。这意味着,尽管激素变化表明排卵已经发生,但卵子仍滞留在卵巢内。显然,这对成功怀孕没有帮助。
 
    子宫内膜异位症是使用克罗米芬的“相对禁忌症”:子宫内膜异位症妇女(无论其严重程度如何)的盆腔腹水中有“有毒因素”。当卵子从卵巢进入输卵管到达等待的精子时,就会暴露在这些“毒素”之下,从而使卵子的透明带(zona pellucida)无法穿透精子。这至少减少了3或4倍的施肥潜力。这意味着,在没有子宫内膜异位症的情况下,一个卵子有15%的几率受精,从而生出一个婴儿,同样的卵子,对于子宫内膜异位症的女性来说,几率不超过5%因此,如果a每年主动尝试生孩子的总体几率约为12%,那么患有轻度子宫内膜异位症(同龄)的女性的几率可能不超过3-4%。这有助于解释为什么通常与子宫内膜异位和专利排卵期的女性输卵管不显著受益于宫腔内人工受精,有或没有生育药物的使用,或从内膜异位损伤手术切除(因为许多肉眼看不见,不能手术切除)。只有体外受精才能提高婴儿每月尝试一次的机会。简而言之,如果一名正常排卵的女性,患有轻度至中度子宫内膜异位症,在进行人工授精、手术或使用生育药物后怀孕,很可能是由于(而不是由于)这种治疗。
 
    月经间隔较长的女性通常不适合服用克罗米芬:月经间隔45天>的女性对克罗米芬诱导排卵的反应不佳,最好直接注射促性腺激素。
 
    多胎妊娠:克罗米芬诱导排卵的多胎妊娠发生率约为5%。这比给排卵缺失或功能障碍的妇女服用促性腺激素时的25%的发生率要低得多。
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